ชื่อ - ที่อยู่ ผู้เอาประกัน

ตามที่อยู่ในบัตรประชาชน

อื่นๆ (โปรดกรอกรายละเอียด)

ที่อยู่สำหรับเอาประกัน

ตามที่อยู่ในบัตรประชาชน

อื่นๆ (โปรดกรอกรายละเอียด)

สถานะ

เจ้าของผู้เช่า

จำนวนชั้น   ชั้น

ประเภทธุรกิจ  

ลักษณะสิ่งปลูกสร้างที่เอาประกันภัย

คอนกรีต

ไม้

คอนกรีต+ไม้

ความคุ้มครองพิเศษในส่วนประกันอุบัติเหตุ สูงสุด 3 ท่านโปรดระบุ

1.ชื่อ

นามสกุล

วัน/เดือน/ปี เกิด

ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกัน

ระบุผู้รับผลประโยชน์

ความสัมพันธ์

2.ชื่อ-นามสกุล

นามสกุล

วัน/เดือน/ปี เกิด

ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกัน

ระบุผู้รับผลประโยชน์

ความสัมพันธ์

3.ชื่อ-นามสกุล

นามสกุล

วัน/เดือน/ปี เกิด

ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกัน

ระบุผู้รับผลประโยชน์

ความสัมพันธ์

Δ